行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

　　 申请人：（姓名）       性别     出生年月        

　　身份证（其他有效证件）号码       工作单位      

　　住所（联系地址）         邮政编码     电话     

　　（法人或者其他组织）（名称）                    

　　住所（联系地址）         邮政编码     电话     

　　法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务       

　　委托代理人：（姓名）    电话                     

　　被申请人：（名称）                              

　　行政复议请求：                                                                  。

　　事实和理由：                                                                     。

　　此致

　　（行政复议机关名称）  

　　附件：1.申请书副本     份

　　      2.申请人身份证明材料复议件

　　      3.其他有关材料    份

　　4.授权委托书(有委托代理人的)

　　               申请人(签名或者盖章)：               

　　             （申请行政复议的日期）      年   月  日

　　口头申请行政复议笔录

　　申请人：（姓名）        性别       出生年月           

　　身份证（其他有效证件）号码        工作单位           

　　住所（联系地址）        邮政编码       电话      

　　委托代理人：（姓名）              电话            

　　被申请人：（名称）                                

　　行政复议请求：                                   

　　                                                  。

　　事实和理由：                                    

　　                                                  。

　　（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

　　          申请人（签名或者盖章）：             

　　         （申请行政复议的日期）      年  月  日

　　                         记录人：             

附件：行政复议申请书.doc